お申し込み方法
相談・施設見学
当施設にお電話をいただき、支援相談員とご利用相談日を決めていただきます。
相談と施設見学を兼ねて、施設へ直接足を運んでいただきます。
提出いただく書類
支援相談員より、「施設療養情報提供書」をお渡しさせていただきます。
必要事項をご記入いただき、後日、提出していただきます。
施設療養情報提供書
医療情報については、各医療機関で通常使用している書式でも可です。
ただしその場合、下記の事項を含めてください。
- 氏名・生年月日・年齢・性別
- 疾患名・既往歴・臨床経過概略
- 比較的新しい血液検査（B型およびC型肝炎ウイルスを含む）・尿検査結果の記録
これらは電子カルテ上のデータのプリントも可
- 1ヶ月以内に撮影された胸部X線あるいは胸部CTの記録
- 薬剤アレルギーの有無。
※有の場合には薬剤名や症状の程度
- アレルギー以外の禁忌薬剤
- 内服薬・注射薬・外用薬・点眼薬など
これらは電子カルテ上の処方のプリントも可